Zapaść finansowa w wysokospecjalistycznych szpitalach dziecięcych trwa w najlepsze. Wszystko wskazuje na to, że wprowadzony w lipcu br. nowy system rozliczeń w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów jest bardzo niekorzystny dla tych placówek - zamiast urealnić koszty leczenia, powoduje pogłębianie się strat.
- Metodologia tworzenia JGP nie odzwierciedla przekroju najcięższych i stosunkowo rzadkich schorzeń u małych pacjentów leczonych w szpitalach wysokospecjalistycznych i wieloprofilowych, takich jak Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka - uważa Maciej Piróg, dyrektor IP-CZD. - JGP były tworzone na podstawie wartości dotychczasowych świadczeń katalogowych, przypisanych do odpowiednich grup i zważonych liczbą świadczeń z uwzględnieniem częstości występowania. Okazuje się, że IP-CZD po prostu nie mieści się w tym schemacie.
O czym mówią liczby?
CZD dokonało rozliczeń wykonanych świadczeń w nowym systemie za III kwartał 2008 r. Przychody z tytułu realizacji umowy w ramach lecznictwa szpitalnego po wprowadzeniu JGP zostały miesięcznie zmniejszone w stosunku do średniego przychodu z tej umowy w I półroczu 2008 r. o ponad 2,6 mln zł, czyli o 34%, natomiast w stosunku do średniego przychodu z 2007 roku o ponad 2 mln zł, czyli o 29%. Warto też zwrócić uwagę, że średnia cena za punkt rozliczeniowy w 2007 roku wynosiła 11 zł, a w I półroczu 2008 r. 12,50-13 zł, co dało w sumie wzrost ceny o 15%.
Finansowe dołowanie CZD pokazuje także średni przychód na osobodzień: w I półroczu 2008 r. wynosił on 702 zł, a w III kwartale 2008 r. już 506 zł. Przychody spadły zatem o około 7 mln zł.
Straty CZD kumulują się z miesiąca na miesiąc, co przy uwzględnieniu zobowiązań z poprzednich okresów, nie wróży dobrze sztandarowej placówce polskiej pediatrii.
- Obecny poziom finansowania i sposób rozliczania skutkują brakiem odzwierciedlenia rzeczywistych kosztów realizacji świadczeń - podsumowuje dyrektor Piróg. - Obecna wysokość zobowiązań i comiesięczny ich przyrost zagraża utracie płynności finansowej, a tym samym zagraża ciągłości naszego działania.
Większa praca, mniejszy przychód
Krajobraz po wdrożeniu JGP niepokoi także Jerzego Szareckiego, dyrektora Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Lublinie. Tym bardziej że niedoszacowanie pediatrii trwa, w sposób coraz bardziej odczuwalny, od 2006 r. Już wówczas placówka miała przychód z NFZ o około 8 mln zł, tj.o 17,3%, mniejszy niż w 2005 r. Było wprawdzie o 600 pacjentów mniej, ale przy ponad 20 tys. hospitalizacji rocznie nie powinno to stanowić aż tak znaczącej różnicy. Wynikała ona zatem z obcinania wartości procedur pediatrycznych, które, np. w onkologii i hematologii, spadły np. z 40 do 12 punktów.
Zmniejszyły się także, m.in., możliwości sumowania procedur w patologii noworodka, a w intensywnej terapii zlikwidowano np. możliwość doliczania żywienia pozajelitowego. W rezultacie już w 2006 r. zaczęło brakować środków na pokrycie kosztów działalności szpitala.
Dlatego rozliczenia w ramach JGP powitano w Lublinie z nadzieją. - Pierwsze wiadomości były dobre, wydawało się, że rzeczywiście zyskamy - mówi dyrektor Szarecki. - Problemy zaczęły się od 4 września, kiedy to ukazało się zarządzenie prezesa NFZ zmieniające możliwości kwalifikacji do grup. Ten manewr spowodował znaczące obniżenie ich wartości.
- Na przykład wrodzone wygięcie kości udowej (ze skróceniem uda - Q68.3) "spadło" z 207 do 89 punktów. Ponieważ to tylko jeden z długiej listy przykładów, łatwo można sobie wyobrazić ostateczny efekt finansowy. Średnia strata na pacjenta w pierwszych miesiącach obowiązywania JGP wyniosła u nas 276,54 zł, co oznacza, że w porównaniu z poprzednim systemem rozliczania, nasze przychody zmniejszyły się o 2 020 124,70 zł - Jerzy Szarecki podaje dokładane wyliczenie.
Okazało się również, że szpital, który w I półroczu 2008 r. miał 120% wykonanego planu realizacji świadczeń, w III kwartale 2008 r. wykonał go tylko w 99,5%. Tymczasem porównanie letnich miesięcy - czerwca, lipca i sierpnia 2007 i 2008 r. pokazuje, że w 2008 r. liczba hospitalizowanych w tym czasie pacjentów wzrosła z 2096 do 2435, jest zatem o 17% większa.
- 22 października ukazało się kolejne zarządzenie prezesa NFZ, w którym zwiększono wyceny niektórych procedur w onkologii i hematologii dziecięcej - przypomina dyrektor Szarecki. - To dobry sygnał dla pediatrii, świadczy bowiem o tym, że konsultanci krajowi są w stanie wpłynąć na płatnika. Problem polega jednak na tym, że takie szpitale, jak DSK w Lublinie, nie mają czasu na powolne zmiany. Decyzje dotyczące finansowania muszą nastąpić szybko. W przeciwnym wypadku grozi to ograniczeniem działalności jedynego wielospecjalistycznego szpitala pediatrycznego na Lubelszczyźnie.
Ratunek w ginekologii
W warszawskim Instytucie Matki i Dziecka podupadającą pediatrię ratuje ginekologia i położnictwo, dlatego nowy system rozliczeń nie wpływa aż tak drastycznie na sytuację finansową placówki. Sławomir Janus, dyrektor IMiD, nie ma jednak złudzeń. - Jeśli nie brać pod uwagę procedur ginekologiczno-położniczych oraz np.b chirurgii szczękowo-twarzowej, na którą mamy dobry kontrakt i w zakresie której wykonujemy 70% operacji w skali kraju, to nasza strata pokrywa się ze stratą IP-CZD - ocenia Sławomir Janus. - Na leczeniu szpitalnym tracimy ogółem w JGP około 15%. Warto zwrócić przy tym uwagę, że niektóre specjalności pediatryczne są szczególnie niedoszacowane, nawet na poziomie około 20%. Dotyczy to np. patologii noworodka chirurgii noworodka, czy neurologii dziecięcej. Tam gdzie są one "podpierane" programami ministerialnymi, a więc finansowane z dwóch źródeł, wygląda to trochę lepiej.
Dyrektor Janus podkreśla także, że IMiD ma wciąż znaczącą grupę nierozliczonych w JGP pacjentów. Niektórych, z nieznanych Instytutowi przyczyn, odrzucił gruper, innych z kolei, skazanych na długotrwałą hospitalizację, będzie można rozliczyć dopiero po jej zakończeniu. Tak jest np. w przypadku noworodków i wcześniaków leczonych w OIT.
Do końca 2007 r. można było rozliczać małych pacjentów po zakończonym miesiącu sprawozdawczym. Obecnie jest to możliwe dopiero po ich wypisaniu ze szpitala, czyli nawet po 6 miesiącach. A to oznacza, że szpital kredytuje w tym czasie płatnika.
Mniejsi też tracą
Straty odnotowują nie tylko wiodące instytuty i kliniki pediatryczne. W Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym w Bydgoszczy rozliczenia w JGP pokazują wprawdzie, że jest lepiej, niż było, ale na zacieranie rąk na razie za wcześnie. - Obecnie notowane wyniki mają źródło w lokalnych uwarunkowaniach - wyjaśnia Edward Grądziel, dyrektor lecznicy. - Przez pierwsze cztery miesiące 2008 r. nasz punkt kosztował 11 zł. 12 zł dostaliśmy dopiero od maja.
Dlatego nasze przychody z I półrocza 2008 r. są niższe niż w JGP. Jednak tak naprawdę nie wiadomo do końca, jak wyjdziemy na nowym systemie rozliczeń.
Obawiam się, że nie najlepiej. Wystarczy mała symulacja: gdybyśmy od stycznia br. mieli cenę za punkt rozliczeniowy na poziomie 12 zł, bylibyśmy w JGP stratni na każdym pacjencie o okrągłe 100 zł.
Pediatryczny szczyt
Pogłębiający się kryzys pediatrii skłonił 22 dyrektorów specjalistycznych szpitali dziecięcych oraz 8 konsultantów krajowych medycyny wieku rozwojowego do pojawienia się w początkach listopada na spotkaniu w siedzibie CZD. Uczestnicy konferencji we wspólnym stanowisku podkreślają, że poprawa sytuacji jest możliwa wyłącznie poprzez zmianę umów z Funduszem w zakresie wyceny poszczególnych świadczeń.
Niedoszacowanie procedur pediatrycznych w coraz większym stopniu rzutuje na stan finansów szpitali dziecięcych, które dodatkowo, w odróżnieniu od innych lecznic, nie mają tak dużych możliwości alokacji środków pomiędzy oddziałami szpitalnymi.
Dyrektorzy i konsultanci zwrócili również uwagę na fakt, iż Fundusz nie uwzględnia przy wycenie procedur wysokospecjalistycznych szpitali pediatrycznych dodatkowych kosztów ponoszonych przez placówki dziecięce. Chodzi np. o: r konieczność większej obsady personelu zapewniającego nie tylko wykonywanie procedur medycznych, ale i stały nadzór nad dziećmi r pracę pedagogów szkolnych i psychologów dziecięcych r większą liczbę posiłków (5 na dobę) r większe zużycie leków (brak mniejszych opakowań w dawkach dla dzieci) r wyższy koszt wykonywania badań laboratoryjnych ze względu na konieczność stosowania mikrometod r większą liczbę badań diagnostycznych i konsultacji ze względu na brak możliwości zebrania wywiadu od małego pacjenta itp.
Uczestnicy spotkania uważają również, że dla specjalistycznych szpitali dziecięcych, jako szpitali referencyjnych w pediatrii, powinien zostać wprowadzony wskaźnik przeliczeniowy w wysokości 1,4 w stosunku do aktualnie obowiązującej ceny. W przeciwnym wypadku należy liczyć się z drastycznym pogorszeniem opieki medycznej nad dzieckiem.
Zdaniem NFZ
- Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia nie negocjuje umów z poszczególnymi szpitalami, leży to w gestii oddziałów wojewódzkich - odpowiada Edyta Grabowska, rzecznik Funduszu. - Dlatego nie jest możliwe, co potwierdzają prawnicy, aby 22 dyrektorów gremialnie ustalało z Centralą kontrakty. Takich odstępstw od zasad nie będzie. Płatnik ma świadomość, że system rozliczeń w ramach JGP nie jest idealny i musi ewoluować.
Był już trzykrotnie weryfikowany, przy czym wprowadzone zostały korekty biorące pod uwagę sugestie konsultantów krajowych i IP-CZD. Edyta Grabowska podkreśla, że praca nad konkretnymi wycenami punktowymi trwa i jej efekty powinny być niedługo widoczne. Co do postulowanego przez dyrektorów wskaźnika przeliczeniowego 1,4 w stosunku do obecnych wycen nie pozostawia jednak złudzeń: to rozwiązanie nie wchodzi na razie w grę.
- Analizujemy na bieżąco grupy pediatryczne: wiele szpitali dziecięcych nie ma problemów i w rozliczeniach zyskuje na JGP - mówi rzecznik Centrali Funduszu. - Warto może wziąć pod uwagę i ten aspekt, że poprzedni system rozliczeniowy nie odzwierciedlał faktycznej sytuacji w lecznicach. JGP odsłaniają rzeczywistość i pokazują, co dzieje się naprawdę.
Kontrakty 2009 - i co dalej?
- Spotkanie dyrektorów i konsultantów nie było próbą jednoczenia się ani wspólnego negocjowania umów - wyjaśnia dyrektor Maciej Piróg. - Odbyło się w celu zwrócenia uwagi na sytuację pediatrii. Przede mną kolejne spotkania z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia i NFZ. O współczynniku przeliczeniowym żadna ze stron nie chce nawet słyszeć. Drepczemy w miejscu. A czas upływa.
W dodatku wszystko wskazuje na to, że kontrakty na 2009 r. pogorszą jeszcze stan finansów specjalistycznych lecznic dziecięcych. Dyrektorzy oceniają, że zrekompensowanie szpitalom włączenia do środków na leczenie oddzielnego dotychczas strumienia pieniędzy na podwyżki dla pracowników, wynikającego z ustawy "podwyżkowej" z lipca 2006 r., poprzez podniesienie ceny punktu z 48 do 51 zł, tylko w 30-50% pokryje jego wartość.
- Aby pokryć koszty, muszę mieć 6-8 zł więcej za punkt - liczy Edward Grądziel. - 51 zł za punkt to realna cena punktu już obecnie - szacuje Sławomir Janus. - Nici chirurgiczne podrożały np. o 100% z dnia na dzień. Każda dostawa z obszaru euro oznacza dziś coraz większe koszty. Drożeje gaz i energia elektryczna. Spadek przychodów i wzrost kosztów zaczęliśmy wyraźnie odczuwać już na przełomie września i października. Ta negatywna tendencja się umacnia. Dlatego trudno mi wyobrazić sobie finansowanie działalności IMiD przy proponowanej cenie punktu.
Iwona Bączek
Źół:
